Asuhan Keperawatan infeksi puerperalis

BAB 3

Asuhan Keperawatan

Kasus semu

Ny. M usia 25 tahun. Primipara postpartum pervaginam hari ke- 8. Datang ke klinik dengan keluhan demam selama 3 hari dan pengeluaran pervaginam mengeluarkan bau yang menyengat. Riwayat persalinan klien adalah melahirkan pada usia kehamilan 37 minggu dengan vacum forsep akibat preeklamsia dan letak bayi masih tinggi di sebuah klinik di daerah. Saat ini bayi dalam keadaan baik. Pengukuran suhu oral 38,6C

3.1. Pengkajian

1.      Identitas Pasien

Nama Ibu              : Ny. M

Usia                       : 25 thn

Suku/ Bangsa        : Jawa/ Indonesia

Agama                   : Islam

Pendidikan            : SMA

Pekerjaan               : Ibu rumah tangga

2.      Keluhan Utama   : Demam selama 3 hari.

3.      Riwayat penyakit sekarang: Demam selama 3 hari dan pengeluaran pervaginam mengeluarkan bau yang menyengat. Riwayat persalinan klien adalah melahirkan pada usia kehamilan 37 minggu dengan vacum forsep akibat preeklamsia dan letak bayi masih tinggi di sebuah klinik di daerah. Pengukuran suhu oral 38,6C

4.      Riwayat Kesehatan dahulu: -

5.      Riwayat Menstruasi :

a.       Menarche: umur 14 tahun

b.      Siklus: teratur tiap bulan

c.       Lama: Rata-rata 6-7 hari.

d.      Dismenorhea: -

6.      Riwayat Obstetri:

a.       G1P10001

b.      Riwayat kehamilan sebelumnya:-

c.       Riwayat intrapartum : Riwayat persalinan klien adalah melahirkan pada usia kehamilan 37 minggu dengan vacum forsep akibat preeklamsia dan letak bayi masih tinggi

7.      Riwayat Kesehatan Keluarga: -

8.      Pola Kebiasaan:

a.       Pola Nutrisi

Anoreksia, mual/ muntah, haus, membran mukosa kering, distensi abdomen, kekakuan. Asupan  makanan bergizi kurang. Pasien makan 3 kali sehari, pasien hanya menghabiskan setengah dari porsi yang seharusnya, dan  pasien suka pilih-pilih makanan.

b.      Pola Tidur/ Istirahat

Klien mengeluh tidak bisa tidur dan sering terjaga di malam hari karena nyeri yang dirasakan bertambah buruk pada malam hari.

c.       Pola aktivitas

Malaise, letargi, klien merasa aktivitasnya terbatas akibat dari ketidak nyamanan pada area jahitan di perineum.

d.      Pola eliminasi

BAB 1 hari sekali konsistensi lunak, BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi kuning dan bau khas amoniak.

e.       Kebersihan diri

klien mengatakan mandi sekali sehari pada sore hari di tempat tidur. Klien gosok gigi 1 kali sehari dan selama di rumah sakit klien  keramas 1 kali. Ganti pembalut 2 kali sehari. Kebersihan perineum kurang, klien jarang berganti celana dalam.

f.       Pola koping

Pola koping klien kurang adekuat

g.      Konsep diri : ansietas

9.      Pemeriksaan fisik:

a.       Observasi

·         Keadaan umum: lemah ·         Kesadaran: compos mentis ·         BB: 62,3 kg; TB: 158 ·         TD: 120/80 mmHg ·         Nadi: 98 x/menit

·         Suhu: 38,60 C ·         Pernapasan cepat dan dangkal, RR: 28x/menit ·         CRT: <2 detik ·         Akral : HKM ·         GCS: 456

b.         Kepala : tidak ada masalah

c.         Mata: konjungtiva agak pucat; sklera putih; pupil isokor

d.        Telinga dan hidung: tidak ada masalah

e.         Mulut dan gigi : membran mukosa kering, kebersihan mulut baik

f.          Leher: tidak ada masalah

g.         Dada: pergerakan seimbang,

h.         payudara : konsistensi normal; hiperpigmentasi papila dan aerola mamae terlihat;  puting menonjol; simetris; produksi ASI ada kolostrum

i.           Abdomen: fundus uteri 2 jari di bawah pusar; peristaltik 3x/menit; kekakuan pada pelvis

j.           Genitalia: pengeluaran pervaginam mengeluarkan bau yang menyengat; jahitan perineum merah, bengkak, dan sedikit terbuka; terasa panas dan nyeri di sekitar perineum.

k.         Ekstrimitas: Tidak ada masalah

10.  Pemeriksaan Diagnostik

a.       Gol darah O

b.      Hematologi

Jenis pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
HEMATOLOGI 1.      Hemoglobin 2.      Leukosit 3.      Hematokrit 4.      Trombosit	12,5 27.500 36 264.000	13–18 gr / dl 3,8–10,6 ribu mm3 40–52 % 150–440 ribu mm3

c.       Kultur dari bahan intrauterus atau intraservical : ditemukan biakan Streptococus hemoliticus aerobia

d.      USG pada abdomen dan pelvis memberikan gambaran normal

e.       Pemeriksaan biomanual: menentukan sifat dan lokasi nyeri pelvis

3.2. Analisa Data

Data	Etiologi	Masalah Keperawatan
DS : Pasien mengeluh sekujur tubuh menggigil dan tidak nyaman DO: Suhu : 38,6C	Infeksi puerperalis ↓ Proses inflamasi ↓ Meransang pusat termoregulator di hipotalamus ↓ Hipertermi	Hipertermi
DS : Keluhan : a.    Demam, luka perineum terasa nyeri. b.    Pengeluaran pervaginam berbau busuk c.    Sakit kepala, sulit tidur, tidak nafsu makan. Pengkajian nyeri: p.      Terdapat luka episiotomi  hari ke-8 q.      Nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk r.        Pasien melaporkan nyeri di luka bekas episiotomi dan daerah sekitar perineum s.       Skala nyeri 3 (0-5) t.        Nyeri bertambah hebat saat berkemih DO :                 Nadi : 98 x/menit                 RR : 28 x/menit Temp : 38,60C	Infeksi Puerperalis ↓ Adanya inflamasi pada perineum ↓ Adanya respon mediator inflamasi ↓ Nyeri pada perineum	Gangguan rasa nyaman nyeri
DS : Pasien mengeluh tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan sepertiga porsi makannya. Pasien makan 3x sehari. DO : A = BB mengalami penurunan 2kg B = (hasil lab) -Hb=12,5 gr/dl -albumin=2,5g/dl -Hematokrit=36% C = Clinis (yang dirasakan pasien & kondisi fisik) tidak nafsu makan, bibir kering, mukosa kering kondisi pasien lemah. D = pasien hanya menghabiskan setengah porsi makanan, jenis diet : diet tinggi protein dan kalori	Infeksi puerperalis (vaginitis) ↓ Respons inflamasi ↓ Rasa panas pada tubuh ↓ Penurunan nafsu makan ↓ Intake makanan tidak adekuat	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DS : Pasien mengeluh sekujur tubuhnya merasa panas DO : RR : 28 x/menit Temp : 38,60C Leukosit: 27.500mm3	Persalinan menggunakan vacum forsep ↓ Manipulasi jalan lahir ↓ Masuknya mikroorganisme ke vagina ↓ Infeksi puerperalis	Infeksi
DS: Perawatan diri kurang DO: Ganti pembalut 2 kali sehari.	Kurangnya pengetahuan ↓ Perawatan perineal tidak adekuat ↓  Personal hygiene kurang	Kurangnya perawatan diri: perineal hygiene

3.3  Diagnosa keperawatan

1.      Hipertermi b.d proses inflamasi sekunder trauma persalinan, jalan lahir

2.      Nyeri akut b.d infeksi pada organ reproduksi

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat dan  anoreksia

4.      Infeksi b.d trauma persalinan, jalan lahir, dan infeksi nosokomial.

5.      Kurangnya perawatan diri: perineal hygiene b.d kurangnya pengetahuan

3.4  Intervensi keperawatan

1.      Hipertermi b.d proses inflamasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan   keperawatan dalam waktu 2x24 jam, hipertermi hilang dan  berkurang

Kriteria Hasil :

1.      suhu tubuh kembali normal (36,5-37,5C)

2.      klien bebas dari menggigil

Intervensi	Rasional
Pantau suhu tubuh	Untuk mengetahui tingkat inflamasi pada tubuh.
Pantau asupan makanan dan cairan serta pertahankan keadekuatan asupan cairan kurang lebih 2000 ml setiap hari	Peningkatan kalori dan cairan diperlukan untuk mempertahankan fungsi metabolik ketika terjadi demam
Gunakan pakaian yang tipis dan hindari menggunakan selimut yang tebal.	Penambahan pakaian atau selimut pada seseorang akan menghambat kemampuan alami tubuh untuk menurunkan suhu tubuh.
Hindari terpajannya bagian kepala, wajah, tangan, dan kaki pada lingkungan yang panas	Terpajannya bagian kepala, wajah, tangan, dan kaki dapat berpengaruh pada peningkatan suhu tubuh karena merupakan daerah vaskular
Berikan kompres hangat pada lipatan bagian tubuh (pada tengkuk, aksila)	Karena pada tengkuk terdapat hipotalamus (tempat pengaturan regulasi suhu tubuh)
Kolaborasi Berikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen (Tylenol).	Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme, dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.

2.      Nyeri akut b.d infeksi pada organ reproduksi

Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam nyeri berkurang atau teradaptasi

Kriteria Hasil :

1.      Pasien menyatakan nyeri berkurang

2.      Skala nyeri 0-1 (0-5)

3.      Dapat mengidentifikasikan aktifitas yang dapat menurunkan nyeri

4.      Pasien tidak gelisah

Intervensi	Rasional
Kaji lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau nyeri	Membantu dalam diagnosa banding keterlibatan jaringan pada proses infeksi.
Berikan instruksi mengenai, membantu, mempertahankan, kebersihan dan kehangatan	Meningkatkan kesejahteraan klien dan pemulihan. Menghilangkan ketidaknyamann
Instruksi klien dalam melakukan teknik relaksasi, memberikan aktivitas pengalih.	Memfokuskan kembali perhatian klien, meningkatkan prilaku yang positif dan ketidaknyamanan
Anjurkan kesinambungan menyusui saat kondisi klien memungkinkan. Karenanya anjurkan dan berikan instruksikan dalam penggunaan pompa payudara.	Mencegah ketidaknyamanan dari pembesaran payudara; meningkatkan keadekuatan suplai ASI pada klien menyusui.
Kolaborasi Berikan analgesik atau antipiretik	Menurunkan ketidaknyamanan dari infeksi

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat, anoreksia, mual, muntah, dan pembatasan medis.

Tujuan : menunjukkan status gizi baik

Kriteria Hasil:

1.      Toleransi terhadap diet yang dibutuhkan

2.      Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal

3.      Nilai laboratorium dalam batas normal

4.      Melaporkan keadekuatan tingkat energi

Intervensi	Rasional
Anjurkan pilihan makanan tinggi protein, zat besi, dan vitamin C, bila masukkan oral dibatasi.	Protein membantu meningkatkan pemulihan dan regenerasi jaringan baru; zat besi perlu untuk sisntesis Hb; vitamin C memudahkan absorbsi zat besi dan perlu untuk sintesis dinding sel.
Tingkatkan masukan sedikitnya 2000ml/hari jus, sup, dan cairan lain.	Memberikan kalori dan nutrien lain untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Anjurkan istirahat/ tidur secukupnya.	Menurunkan laju metabolisme, memungkinkan nutrien dan oksigen untuk digunakan untuk proses pemulihan
Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah.	Pasien merasa nyaman dengan makanan yang dibawa dari rumah dan dapat meningkatkan nafsu makan pasien.
Kolaborasi Berikan cairan atau nutrisi parenteral, sesuai indikasi.	Mungkin perlu untuk mengganti dehidrasi dan memberikan nutrien yang perlu bila masukkan oral dibatasi
Berikan preparat zat besi dan/atau vitamin sesuai indikasi.	Bermanfaat dalam memperbaiki anemia atau defisiensi bila ada

4.      Infeksi berhubungan dengan trauma persalinan, jalan lahir, dan infeksi nosokomial.
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam terjadi perbaikan pada intregitas jaringan lunak dan tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil:

1.         pada hari ke-12 tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area luka perineum

2.         Leukosit dalam batas normal

3.         Ttv dalam batas normal

Intevensi	Rasional
Tinjau ulang catatan pranatal, intrapartum, dan pasca partum.	Mengidentifikasi faktor-faktor yang menempatkan klien pada kategori risiko tinggi terhadap terjadinya/penyebaran infeksi pascapartum.
Pertahankan kebijakan mencuci tangan dengan ketat untuk staf, klien dan pengunjung	Membantu mencegah kontaminasi silang.
Demonstrasikan/anjurkan pembersihan perineum yang benar setelah berkemih dan defekasi, dan sering mengganti pembalut.	Pembersihan melepaskan kontaminan urinarius/fekal. Penggantian pembalut menghilangkan media lembab yang menguntungkan pertumbuhan bakteri.
Demonstrasikan masase fundus yang tepat. Tinjau ulang pentingnya dan waktu prosedure.	Meningkatkan kontraktilitas uterus; meningkatkan involusi dan jalan dari adanya fragmen plasenta yang tertahan.
Pantau suhu, nadi, dan pernapasan. Perhatikan adanya menggigil atau laporkan anoreksia atau malaise.	Peningkatan tanda vital menyertai infeksi; fluktuasi atau perubahan gejala menunjukkan perubahan kondisi klien.
Observasi/catat tanda infeksi lain. (mis. Lokhia atau drainase yang berbau busuk)	Memungkinkan identifikasi awal dan tindakan; meningkatkan resolusi infeksi.
Kolaborasi Berikan obat-obatan sesuai indikasi (antibiotik, oksitosik, antikoagulan).	Antibiotik: menyerang organisme patogen, membantu mencegah penyebaran infeksi dari jaringan sekitar dan aliran darah Oksitosik: meningkatkan kontraktilitas miometrium untuk memundurkan penyebaran bakteri Antikoagulan: pada adanya tromboflebitis pelvis, antikoagulan mencegah atau menurunkan pembentukan trombus tambahan dan membatasi emboli septik.

5.      Kurangnya perawatan diri: perineal hygiene b.d kurangnya pengetahuan

Tujuan: perawatan  diri: perineal hygiene adekuat

Kriteria hasil : Klien dapat mendemonstrasikan pembersihan perineal dengan baik

                        Klien dapat melakukan penggantian pembalut dengan

Intervensi	Rasional
Anjurkan pasien mengganti pembalut tiap kali selesai BAK	Penggantian pembalut menghilangkan media lembab yang menguntungkan pertumbuhan bakteri.
Demonstrasikan/ anjurkan pembersihan perineum dengan benar setelah berkemih dan defekasi (siram dari depan ke belakang)	Pembersihan melepaskan kontaminan urinarius/fekal sehingga bakteri dari fekal tidak masuk ke vagina
Anjurkan pasien mengeringkan daerah perineum tiap kali selesai BAK dan defekasi	Karena kondisi lembab menjadi tempat pertumbuhan bakteri.