asuhan keperawatan Ca. Kulit

Asuhan Keperawatan Ca. Kulit

3.1    Pengkajian

1.    Data Dasar

a.    Identitas
Kajian ini meliputi nama, inisial, umur, jenis kelamin, agama, suku, pendidikan, pekerjaan yang terpapar sinar matahari misalnya: petani,buruh bangunan dan lain-lain dan tempat tinggal klien. Selain itu perlu juga dikaji nama dan alamat penanggung jawab serta hubungannya dengan klien.

b.    Riwayat penyakit dahulu

Berupa penyakit dahulu yang pernah diderita yang berhubungan dengan keluhan sekarang.

c.    Riwayat penyakit sekarang

Meliputi alasan masuk rumah sakit, kaji keluhan klien, kapan mulai tanda dan gejala. Faktor yang mempengaruhi, apakah ada upaya-upaya yang dilakukan.

d.   Riwayat kesehatan keluarga

Terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit basalioma atau kanker (Engram, 1998).

e.    Riwayat pemakaian obat-obatan dan kosmetik

Kajian ini meliputi pemakaian obat-obatan yang terjual bebas dan pemakaian kosmetik yang salah.

f.     Data biologis

1)   Pola nutrisi : klien mengalami anoreksia, dan ketidakmampuan untuk makan.

2)   Pola minum : Masukan cairan klien adekuat, pasca operasi, klien puasa total 24 jam (Doenges, et, al, 2002).

3)   Pola eliminasi : Terjadi konstipasi dan berkemih tergantung masukan cairan (Brunner & Suddarth, 2002).

4)   Pola istirahat dan tidur : Tidak dapat tidur dalam posisi baring rata pasca operasi (Doenges, et, al, 1999).

5)   Pola kebersihan : Penurunan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari disebabkan pasca operasi.

6)   Pola aktivitas : Keletihan melakukan aktivitas sehari-hari (Brunner and Suddarth, 2000).

g.    Data Psikologis

1)   Status emosi

2)   Klien dapat merasa terganggu dan malu dengan kondisi yang dialaminya atau tidak (Brunner and Suddarth, 2002).

3)   Gaya komunikasi : kesulitan berbicara dalam kalimat panjang/perkataan yang lebih dari 4 atau 5 sekaligus (Doenges, et, al, 1999).

4)   Pola interaksi : tidak ada sistem pendukung, pasangan, keluarga, orang terdekat. Keterbatasn hubunan dengan orang lain, keluarga atau tidak (Doenges, et, al, 1999)

5)   Pola koping : Klien marah, cemas, menarik diri atau menyangkal

h.    Data sosial

1)   Pendidikan dan pekerjaan : tingkat pengetahuan tentang operasi minim.

2)   Hubungan social : kurang harmonisnya hubunan sosial merupakan stressor emosional pernafasan tidak teratur (Brunner & Suddarth, 2002)

3)   Gaya hidup : kebiasan merokok, minum minuman berakohol, sering bergadang (Brunner & Suddarth, 2002).

i.      Data spiritual

Keterbatasan melakukan kegiatan spiritual (Brunner & Suddarth, 2002).

2.    Pemeriksaan Fisik

a.    Keadaan umum lemah

b.    Kesadaran composmentis sampai koma, tergantung tingkat efek pembedahan dan anestesi.

c.    Tanda-tanda vital meningkat disebabkan adanya infeksi.

d.   Kepala, leher, axilla : ekspresi wajah meringis, takut.

e.    Hidung : pernafasan cuping hidung

f.     Dada : berpengaruh apabila tingkatan infeksi tinggi akan mempengaruhi pernafasan cepat sampai retraksi.

g.    Ekstremitas : ekstremitas berkeringat. (Brunner & Suddarth, 2002)

3.2  Diagnosa Keperawatan

1)   Diagnosa keperawatan pre-operatif

a.       Nyeri akut  berhubungan berhubungan dengan proses penyakit (kompresi/destruksi jaringan saraf,infiltrasi saraf atau suplai vaskularnya,obstruksi jaringan saraf,inflamasi). ( doenges : hal 1005)

b.      Resiko tinggi kerusakan  integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit sekunder karena kanker

c.       Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan, kematian, nyeri.

d.      Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kecacatan karena penyakit atau penanganan kanker kulit seperti reseksi pembedahan, agen kemoterapi topical, dan atau terapi radiasi

e.       Kurang pengetahuan berhubungan dengan penanganan kanker kulit seperti pembedahan dan kemoterapi topical.

2)   Diagnosa keperawatan post-operatif

a.         Nyeri akut berhubungan dengan eksisi pembedahan

b.         Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan eksisi.

c.         Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operasi.

3.3  Intervensi Keperawatan

1.    Diagnosa keperawatan pre operatif

a.          Nyeri akut  berhubungan berhubungan dengan proses penyakit (kompresi/destruksi jaringan saraf,infiltrasi saraf atau suplai vaskularnya,obstruksi jaringan saraf,inflamasi.)

Tujuan: nyeri berkurang/hilang atau teratasi

Criteria hasil:

1)      Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diatasi dengan skala nyeri 0-4

2)      Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri

3)      Pasien tidak gelisah

Intervensi:

1)      kaji nyeri dengan pendekatan PQRST

Rasional: Menjadi parameter dasar untuk melihat sejauh mana renca intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi menajemen nyeri keperawatan

2)      Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam

Rasional : Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurukan nyeri

3)      Menajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung

Rasional: Istirahat diperlukan selama fase akut. Disini akan meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan.

Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada diruangan.

4)      Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik

Rasional: Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang

b.        Resiko tinggi kerusakan  integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit sekunder karena kanker

Tujuan:

Kriteria Hasil:

Intervensi

1)   Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker; perhatikan kerusakan/ pelambatan penyembuhan luka. Tekan kan pentingnya melaporkan area terbuka pada pemberi perawatan.

Rasional : Efek kemerahan dan kulit samak ( reaksi radiasi) dapat terjadi dalam area radiasi. Deskuaminasi kering ( kekeringan dan pruritus), deskuamasi lembab ( lepuh) ulserasi, kehilangan rambut, kehilangan dermis, dan kelenjar keringat juga dapat terlihat. Selain itu reaksi kulit dapat terjadi pada bebebrapa agen kemoterapi.

2)   Madikan dengan air hangat dan sabun ringan.

Rasional: Mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit.

3)   Dorong pasien untuk menghinddari menggaruk dan menepuk kulit yang kering dari pada menggaruk.

Rasional : Membantu mencegah friksi/ trauma kulit.

4)   Anjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun, salep, dan bedak kecuali di izinkan dokter.

Rasional : Dapat meningkatkan iritasi/ reaksi secara nyata.

5)   Tinjau protokol perawatan kulit untuk pasien yang mendapat terapi radiasi.

Rasional ; Dilakukan untuk meinimalkan trauma pada area terapi radiasi.

6)   Hindari menggaruk atau menggunakan sabun, losion, atau deodoran pada area; hindari memberikan panas atau mengusahakan mencuci tanda/ tato yang ada di kulit sebagai identifikasi area iradiasi.

Rasional : Dapat menimbulkan atau bahkan mempengaruhi pemberian radiasi.

c.         Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan, kematian, nyeri

Tujuan : klien dan keluarga tidak cemas lagi.

Kriteria evaluasi :rasa takut dan cemas berkurang sampai hilang.

Intervensi :

1)   Kaji status mental termasuk ketakutan pada kejadian isi pikir.
Rasional :pada awal pasien dapat menyangkal dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan.(Doenges, 2000).

2)   Jelaskan informasi tentang prosedur perawatan.
Rasional : pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan

3)   Bantu kelurga untuk mengekspresikan rasa cemas dan takut.
Rasional :keluarga mungkin bermasalah dengan kondisi pasien atau merasa bersalah.(Doenges, 2000).

d.        Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kecacatan karena penyakit atau penanganan kanker kulit seperti reseksi pembedahan, agen kemoterapi topical, dan atau terapi radiasi.

Tujuan: klien bisa menerima keadaannya.

Criteria evaluasi: mendiskusikan strategi untuk mengatasi perubahan pada citra tubuh.

Intervensi :

1)   Kaji pengetahuan pasien trehadap adanya potensi kecacatan yang berhubungan dengan pembedahan dan atau perubahan kulit.
R: memberikan informasi untuk menformulasikan perencanaan.

2)   Pantau kemampuan pasien untuk melihat perubahan bentuk dirinya.
R: ketidakmampuan untuk melihat bagian tubunhya yang terkena mungkin mengindikasikan kesulitan dalam kopping.

3)   Dorong pasien untuk mendiskusikan perasaan mengenai perubahan penampilan dari pembedahan.R: memberikan jalan untuk mengekspesikan emosinya.

4)   Berikan kelompok pendukung untuk orang terdekat.

R: meningkatkan perasaan dan memungkinkan respons yang lebih membantu pasien.

e.         Kurang pengetahuan berhubungan dengan penanganan kanker kulit seperti pembedahan dan kemoterapi topical.

Tujuan : klien bisa mengetahui penanganannya.

Kriteria hasil : menyatakan tindakan perawatan diri untuk menurunkan insiden dan bertambah beratnya gejala yang berhubungan dengan pengobatan.
Intervensi :

1)   Beritahu kapan pembedahan/terapi radiasi akan dilakukan.

R: memberikan informasi yang diperlukan.

2)   Jelaskan tujuan dari penanganan

R: meningkatkan pemahaman terhadap pengobatan.

3)   Ajarkan untuk menggunakan kemoterapi topical.

R: meningkatkan perawatan diri sendiri

4)   Beritahu kemungkinan efek samping dari pemberian obat topical seperti iritasi kulit dan pemakaian yang tidak tepat mungkin dapat menyebabkan kulit terkelupas atau melepuh.

R: Meningkatkan keamanan dari pemberian obat topical tanpa adnya komplikasi.

5)   Beritahu adanya efek samping dari terapi radiasi dan tindakan keperawatan diri untuk mengatasinya.

R : meningkatkan perawatan diri.

2.      Diagnosa keperawatan post-operatif.

a.           Nyeri akut berhubungan dengan eksisi pembedahan.

Tujuan : nyeri berkurang sampai hilang.

Kriteria evaluasi :Klien akan melaporkan penurunan rasa nyeri dan peningkatan aktivitas setiap hari. Luka eksisi bedah sembuh setelah post operasi tanpa komplikasi.

Intervensi :

1)   Observasi skala nyeri, lama intensitas nyeri.
Rasional :Membantu dalam mengidentifikasi derajat nyeri kebutuhan untuk analgesik (Doenges, 1999).

2)   Berikan posisi yang nyaman tidak memperberat nyeri.

Rasional:Mengurangi tekanan pada insisi, meningkatkan relaksasi dalam istirahat (Doenges, 1999).

3)   Beri obat analgesik (diazepam, paracetamol) sesuai terapi medik.

Rasional:Membantu mengurangi nyeri untuk meningkatkan kerjasama dengan aturan terapeutik (Brunner and Suddarth, 2001).

b.           Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan eksisi pembedahan.
Tujuan : meningkatkan penyembuhan luka tepat waktu dan bebas tanda infeksi.

Kriteria evaluasi : luka bersih tidak tanda-tanda infeksi.

Intervensi :

1)   Observasi luka, catat karakteristik drainase.

Rasional:Perdarahan pasca operasi paling sering terjadi selama 48 jam pertama, dimana infeksi dapat terjadi kapan saja. Tergantung pada tipe penutupan luka (misal penyembuhan pertama atau kedua), penyembuhan sempurna memerlukan waktu 6-8 bulan (Doenges, 1999).

2)   Ganti balutan sesuai kebutuhan, gunakan tehnik steril.

Rasional:Sejumlah besar cairan pada balutan luka operasi , menuntut pergantian dengan sering menurunkan iritasi kulit dan potensial infeksi (Doenges, 1999).

3)   Bersihkan luka sesuai indikasi, gunakan cairan isotonic Normal Saline 0,9 % atau larutan antibiotik.

Rasional:Diberikan untuk mengobati inflamasi atau infeksi post operasi atau kontaminasi interpersonal (Doenges, 1999).

c.           Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operasi.

Tujuan : meningkatkan waktu penyembuhan dengan tepat, bebas dari infeksi serta tidak ada tanda demam.

Kriteria evaluasi : pertahankan lingkungan aseptic

Intervensi :

1)   Perhatikan kemerahan disekitar luka operasi.

Rasional:Kemerahan paling umum disebabkan masuknya infeksi ke dalam tubuh di area insisi (Doenges, 1999).

2)   Ganti balutan sesuai indikasi.

Rasional:Balutan basah bertindak sebagai sumbu untuk media untuk pertumbuhan bakterial.

3)   Awasi tanda-tanda vital.

Rasional:Peningkatan suhu menunjukkan komplikasi insisi (Doenges, 1999).

3.4  Evaluasi

1.         Pasien tidak cemas lagi.

2.         Pengetahuan klien bertambah.

3.         Nyeri akut berkurang.

4.         Kerusakan integritas kulit dapat sembuh.

5.         Resiko tinggi infeksi tidak terjadi