BAB
3
Asuhan
Keperawatan
Kasus semu
Sdr.
E berusia 17 tahun dibawa ke RSUA tanggal 1
April 2013 pada jam 14.23 WIB
oleh keluarganya. Pasien
mengatakan pada
tanggal 17 Agustus 2012 yang lalu pernah
jatuh dari sepeda motor, kemudian pasien dibawa ke
dukun pijat oleh keluarganya. Setelah dibawa ke dukun pijat pasien tidak kunjung sembuh tetapi tambah parah dan kaki membengkak. Pasien
telah menjalani operasi pada tanggal 2 April 2013. Pada tanggal 11 April
2013 pasien mengatakan
nyeri, skala nyeri 7, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, ekspresi wajah tegang, bingung saat ditanya perawatan luka post
operasi. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan
TD: 110/70 mmHg, N:88 x/menit, S:36OC. Luka operasi pasien sepanjang 20 cm, jumlah
jahitan 20, luka tampak basah tidak ada PUS, leukosit 8000H/mm3. Pasien
mengatakan dalam beraktifitas tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang
lain, personal hygiene kurang,
aktifitas pasien di bantu keluarga.
Asuhan Keperawatan
3.1 Pengkajian
Pengkajian meliputi :
a. Identitas
Pasien
Nama : Sdr. E
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Tanggal MRS : 1 April 2013
Diagnosa Medis : Mal
union fraktur femur sinistra post op ke -8
b. Keluhan
Utama : Pasien mengatakan kaki
sebelah kirinya yang patah nyeri saat di gerakkan.
c. Riwayat
Perawatan Sekarang : Pasien
mengatakan pada tanggal 17 Agustus 2012, pasien pernah jatuh dari sepeda
motor, kemudian pasien dibawa ke dukun pijat oleh keluarganya. Setelah dibawa ke dukun pijat kaki pasien tidak kunjung sembuh tetapi tambah parah, kaki
membengkak, maka pada tanggal 1 April 2013
baru pasien dibawa ke RSUA
pada jam 14.23 WIB oleh keluarganya. Kemudian
dilakukan operasi pada tanggal 2 April 2013. Pada tanggal 11 April
2013 pasien mengatakan
nyeri, skala nyeri 7, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan,ekspresi wajah
tegang,bingung saat di tanya perawatan luka post operasi, TD: 110/70 mmHg, N:88
x/menit, S:36OC. Luka operasi sepanjang 20 cm, jumlah jahitan 20,
luka tampak basah tidak ada PUS, leukosit 8000H/mm3, pasien dalam
mengatakan dalam beraktifitas tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang
lain dan alat. Dalam berjalan pasien masih menggunakan tongkat, personal
hygiene kurang, aktifitas pasien di bantu keluarga.
d. Riwayat
Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya tidak
pernah mempunyai riwayat penyakit patah tulang seperti ini dan pasien juga
belum pernah dirawat di Rumah Sakit, tidak mempunyai riwayat penyakit menular
dan keturunan seperti DM, Hipertensi, TBC, hepatitis, dll.
e. Riwayat
Keperawatan Keluarga : Pasien
mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti pasien
dan keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti
TBC dan hepatitis, penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM.
f. Pola Kebiasaan
1. Pola
Persepsi dan Manajemen
Keluarga
pasien sangat mementingkan kesehatannya sehingga apabila sakit segera
memeriksakan diri ke Puskesmas/dokter bahkan ke dukun terdekat.
a. Sebelum
dirawat : Pasien menggosok gigi sehari (2x setelah mandi dan 1x sebelum tidur).
Mandi 2x dengan sabun dan ganti baju 2x.
b.
Saat dirawat : klien jarang mandi, mandi hanya jika ada keluarga yang
membantu
2. Pola
Nutrisi
a. Sebelum
dirawat :
A
= BB : 63 kg
B =
Albumin 3,5 dl
C = Rambut
bersih, tidak rontok, tidak mudah dicabut
D = Pasien makan
3x sehari dengan porsi 1n piring habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air
putih + 8 gelas/hari.
b. Saat
dirawat :
A
= BB : 60 kg
B =
Hb : 14,4 gr/dl
C =
Rambut agak kotor, tidak rontok,
tidak mudah dicabut
D =
- Nutrisi TKTP
- Pasien makan 3x sehari
dengan porsi ½ piring habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih + 8
gelas/hari.
3. Pola
Eliminasi
Sebelum dirawat :
Pasien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, bau khas, BAK
4-5x sehari, warna kuning jernih bau khas.
Saat dirawat : Pasien
BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, bau khas, BAK 4-5x
sehari, warna kuning jernih bau khas. Terakhir BAB tanggal 10 April 2008 hari
Kamis.
4. Pola
Istirahat Tidur
Sebelum dirawat :
Pasien tidur 7-8 jam sehari kadang-kadang tirud siang ½ - 1 jam sehari.
Saat dirawat : Pasien
tidur selama 5-6 jam karena nyeri pada kaki sebelah kiri dan tidak pernah tidur
siang.
5. Pola
Aktivitas dan Latihan
Sebelum
dirawat :
Aktivitas
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan
Minum
Berpakaian
Toileting
Ambulasi
|
√
√
√
√
√
|
-
-
-
-
-
|
-
-
-
-
-
|
-
-
-
-
-
|
-
-
-
-
-
|
Saat
dirawat :
Aktivitas
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan
Minum
Berpakaian
Toileting
Ambulasi
|
√
√
-
-
-
|
-
-
-
√
-
|
-
-
√
-
√
|
-
-
-
-
-
|
-
-
-
-
-
|
Keterangan :
0 : Mandiri 3 :
Bantuan orang lain + alat
1 : Alat Bantu 4 :
Bantu dengan bantuan
2 : Bantuan orang lain
Pasien mengatakan bila
berubah posisi/beraktivitas kakinya terasa nyeri dan sakit.
6. Pola
Persepsi dan Kognitif
Sebelum dirawat :
Penglihatan baik
Saat dirawat :Antara telinga kanan dan kiri terdengar suara
yang sama
Pembau : Normal, dapat
membedakan antara bau busuk dan harum
Perasa : Normal, dapat
membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
Peraba : Normal, dapat
membedakan pemukaan kasar dan halus
Kognitif : Pasien dan
keluarga beranggapan bahwa kesehatannya akan membaik setelah mendapatkan
perawatan dari RS. Pasien mengatakan kurang tahu cara perawatan luka operasi
dirumah.
7. Pola
Persepsi dan Konsep Diri
Gambaran Diri : Pasien menerima
keadaan dirinya yang mengalami patah tulang pada kakinya.
Ideal diri : Pasien
menginginkan pasien bisa jalan dengan normal lagi.
Peran diri :
Pasien seorang wiraswasta, setelah pasien sakit dan mengalami patah tulang
seperti ini pasien tidak bisa melakukan aktivitas.
Identitas diri : Pasien
dapat menyebutkan dirinya.
Harga Diri : Pasien
merasa senang mendapat perawatan yang baik dari perawat.
8. Pola
Reproduksi Sexual
Pasien seorang laki-laki yang belum
menikah.
9. Pola
koping-toleransi terhadap stress
Jika pasien mempunyai
masalah, maka pasien selalu membicarakan dan merundingkan dengan keluarga.
10. Pola
Peran Hubungan
Hubungan antara pasien dan keluarga
dengan petugas pelayanan kesehatan baik begitu pula hubungan dengan
tetangganya.
11. Pola
kepercayaan dan Keyakinan
Pasien beragama Islam, pasien selama
dirawat tidak pernah menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan hanya berdoa agar
penyakitnya cepat sembuh.
g. Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan Umum : Baik
2.
Tingkat Kesadaran : Composmentis
3.
Vital Sign :
TD
: 110/70
mmHg
RR
: 20x
/menit
N
: 88x /menit
S
: 369 C
4.
Kepala : Mesochepal
Rambut : Kurang
bersih, hitam tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik,
tidak mengalami gangguan penglihatan
Hidung : Simetris,
tidak ada polip
Telinga : Simetris,
tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
Muka : Ekspresi
wajah tampak meringis kesakitan, ekspresi wajah tampak tegang,
ekspresi wajah tampak bingung
Leher : Tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
5.
Paru-paru :
I :
Ictus simetris ka/ki
P :
Vocal fremitus ka/ki sama
P :
Sonor ka/ki
A :
Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
6. Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba pada iga 4 dan 5
P : Pekak
A : Teratur, tidak ada murmur (53)
7. Perut :
I : Perut datar
A : Bunyi peristaltik 14 x/menit
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada
daerah abdomen
P : Tympani
8. Genetalia : Tidak
terpasang DC, bersih
9. Anus : Tidak ada hemoroid
10. Ekstremitas :
Atas : Tidak ada oedema, terpasang infus RL 120 tetes/menit pada
tangan
kiri, tidak ada lesi,
CRT 2 detik.
Bawah : Tidak ada oedema, akral
tidak dingin, CRT 2 detik, terdapat
luka post operasi,
panjang luka operasi 20 cm, terdapat 20 jahitan,
keadaan lukanya basah,
tidak ada PUS, kesemutan
Kulit :
Turgor : Baik
Warna : Kuning
h. Data
Penunjang
1. Pemeriksaan
laboratorium dilakukan tanggal 2 April 2013
KIBC
: 8.000 H/mm3 (3.500-10.000)
HGM
: 14,4 g/dl (11,0-16,5)
PLT
: 228.000 H/mm3 (150.000-390.000)
Pemeriksaan
post op tanggal 3 April 2013
Hb
: 11,3 g/dl
2. Therapy
tanggal 11 April 2013
Cipro 2 x 500 mg
diberikan secara oral
Asam mefenamat 2 x 50
mg secara oral
Hasil Rongent
1. Hasil
rongent sebelum operasi : mal union fraktur femur sinistra
3.2 ANALISA
DATA
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah keperawatan
|
|||||||
1.
|
DS
:
DO
:
|
Pasien
mengatakan nyeri
P
: Nyeri saat melakukan aktivitas
Q
: Nyeri seperti dipukul-pukul
R
: Kaki sebelah kiri
S
: Skala 7
T
: Saat gerak sewaktu-waktu
- Ekspresi wajah tampak meringis jika
melakukan aktivitas.
- Ekspresi wajah tampak tegang
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
|
Fraktur femur tertutup
Malunion, non-union,
dan delayed union
terapi
bedah
kerusakan jaringan pasca operasi
nyeri
|
Nyeri
|
||||||
2.
|
DS
:
DO
:
|
Pasien mengatakan bekas luka operasi sudah agak
kering
1. Luka
operasi sepanjang 20 cm
2. Luka
tampak agak kering tidak ada PUS dan darah.
S
: 360C
N
: 88 x/menit
3. Leukosit
: 8.000 H/mm3
|
Luka post operasi
Port
de entry
Resiko infeksi
|
Resti
infeksi
|
||||||
3.
|
DS
:
|
Pasien
mengatakan dalam beraktivitas pasien tidak bisa mandiri dan membutuhkan
bantuan orang lain dan alat
|
Fraktur femur
Terputusnya hubungan tulang
Ketidakmampuan melakukan pergerakan kaki
Immobilisasi
|
Hambatan mobilitas fisik
|
||||||
4.
|
DS:
DO:
|
Klien jarang mandi, mandi jika hanya dibantu keluarga.
Klien tampak lusuh. Rambut berantakan, baju tidak ganti
|
fraktur femur
Kelemahan fisik ekstrimitas
bawah
Defisit
perawatan diri
|
Defisit perawatan diri
|
3.3
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d kompresi saraf, kerusakan
neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang
2. Resiko infeksi b.d
port de entry luka pasca bedah,
pemasangan alat fiksasi invasive
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan
muskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang
3.4
intervensi
Nyeri b.d kompresi saraf, kerusakan neuromuskuloskeletal,
pergerakan fragmen tulang
Tujuan :
dalam waktu 2x24 jam nyeri berkurang atau teradaptasi
1.
Kriteria Hasil : Pasien menyatakan nyeri berkurang
2.
Skala nyeri 0-1 (0-5)
3.
Dapat mengidentifikasikan aktifitas yang dapat menurunkan nyeri
4.
Pasien tidak gelisah
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji nyeri dengan skala 0-4
|
Nyeri merupakan respons subyektif yang
dapat dikaji dengan menggunakan skala nyeri. Klien melaporkan nyeri biasanya
di atas tingkat cedera
|
Lakukan manajemen nyeri keperawatan
1. atur posisi immobilisasi pada paha
|
Immobilisasi yang adekuat dapat
mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi unsur utama penyebab nyeri
pada paha.
|
2. manajemen lingkungan: lingkungan
tenang, batasi pengunjung, dan istirahatkan klien
|
Lingkungan tenang akan menurunkan
stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan
kondisi o2 ruangan
|
3. Ajarkan teknik relaksasi pernapasan
dalam ketika nyeri muncul.
|
Meningkatkan asupan O2 sehingga akan
menurunkan nyeri sekunder akibat iskemia
|
4. Ajarkan teknik distraksi pada saat
nyeri
|
Distraksi (pengalihan perhatian) dapat
menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin
dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri agar tidak dikirimkan ke
korteks serebri sehingga menurunkan presepsi nyeri
|
5. Lakukan manajemen sentuhan
|
Manajemen sentuhan pa. da saat nyeri
berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase
ringan dapat meningkatkan aliran darah dan membantu suplai darah dan oksigen
ke area nyeri.
|
6. Berikan kesempatan waktu istirahat
jika terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman, misalnya waktu tidur,
bagian belakangnya dipasang bantal kecil
|
Istirahat akan merelaksasikan semua
jaringan sehingga meningkatkan kenyamanan
|
Kolaborasi
pemberian analgetik
|
Analgesik memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri akan berkurang
|
pemasngan traksi tulang
|
Traksi yang efektif akan memberikan
dampak pada penurunan pergeseran fragmen tulang dan memberikan posisi yang
baik untuk penyatuan tulang
|
Operasi untuk pemasangan fiksasi
interna
|
Fiksasi interna dapat membantu
imobilisasi fraktur femur sehingga pergerakan fragmen berkurang.
|
Resiko infeksi b.d
port de entry luka pasca bedah, pemasangan
alat fiksasi invasive
Tujuan: dalam waktu 12x24 jam
terjadi perbaikan pada intregitas jaringan lunak dan tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
1. pada
hari ke-12 tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area luka
pembedahan.
2. Leukosit
dalam batas normal
3. Ttv
dalam batas normal
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji faktor-faktor yang memungkinkan
terjadinya infeksi yang masuk ke port de entree
|
Faktor port de entree fraktur femur
adalahluka terbuka dari fraktur, luka pasca-bedah, sisi luka dari traksi tualng,
setiap sisi besi pada fiksasi eksterna. Faktor-faktor ini ini harus dipantau
oleh perawat dan dilakukan perawatan luka steril
|
Lakukan perawatan luka secara steril
|
Teknik perawatan luka secara steril
dapat mengurangi kontaminasi kuman
|
Pantau/ batasi kunjungan
|
Mengurangi resiko kontak infeksi dari
orang lain
|
Tingkatkan asupan nutrisi tinggi
kalori dan protein
|
Meningkatkan imunitas tubuh secara
umum dan membantu menurunkan resiko infeksi
|
Bantu perawatan diri dan keterbatasan
aktivitas sesuai toleransi. Bantu program latihan
|
Menunjukkan kemampuan secara umum dan
kekuatan otot dan meransang pengembalian sistem imun
|
Kolaborasi:
Beri antibiotik sesuai indikasi
|
Satu atau beberapa agens diberikan
yang bergantung pada sifat patogen dan infeksi yang terjadi.
|
Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskeletal,
pergerakan fragmen tulang
Tujuan :
dalam 2 x 24 jam pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal meski degan
bantuan.
Kriteria
hasil :
1.
penampilan
yang seimbang.
2.
melakukan
pergerakkan dan perpindahan.
3.
mempertahankan
mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat Bantu.
2 =
memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.
4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji mobilitas yang ada dan observasi
peningkatan kerusakan . kaji secara teraur fungsi motorik
|
Mengetahui tingkat kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
|
Atur posisi imobilisasi pada paha
|
Imobilisasi yang adekuat dapat
mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi unsur utama penyebab nyeri
pada paha
|
Ajarkan klien untuk melakukan latihan
gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit
|
Gerakan aktif memberikan massa, tonus,
dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
|
Bantu klien melakukan latihan rom,
perawatan diri sesuai toleransi
|
Untuk memelihara fleksibilitas sendi
sesuai kemampuan
|
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien
|
Peningkatan kemampuan dalam mobilisasi
ekstremitas dapat dicapai dengan latihan fisik dari tim ahli fisioterapi
|
Defisit perawatan diri yang
berhubungan dengan kelemahan fisik ekstremitas bawah
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam, klien
dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri
Kriteria hasil: klien mampu melakukan
aktifitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasi
personel yang dapat membantu
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan
dalam melakukan ADL
|
Membantu dalam mengantipasi dan
merencanakan pertemuan kebutuhan individual
|
Hindari apa yang tidak bisa dilakukan
klien dan bantu jika perlu
|
Klien dalam keadaan cemas dan
bergantung, hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan meningkatkan harga
diri klien
|
Dekatkan alat dan sarana yang
dibutuhkan klien
|
Memudahkan klien dan meningkatkan
kemandirian klien
|
Pertahankan dukungan pola pikir,
izinkan klien melakukan tugas , beri umpan balik positif untuk usahanya
|
Meningkatkan harga diri klien,
memandirikan klien, dan menganjurkan klien terus mencoba
|
Identifikasi kebiasaan defekasi ,
anjurkan minum dan tingkatkan aktifitas
|
Meningkatkan latihan dan menolong
mencegah konstipasi
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar