Asuhan Keperawatan Ruptur Uteri

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Ny. M usia 35 tahun multipara datang ke rumah sakit karena merasakan kenceng-kenceng, usia kehamilan pasien 37 minggu. Pasien  merasakan perutnya berkontraksi kuat, lendir darah mulai keluar, dan air ketuban belum pecah, gerakan janin dirasakan aktif oleh ibu. Pemeriksaan fisik awal didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, vital sign dalam batas normal, pemeriksaan palpasi : janin tunggal,  memanjang, preskep, puka, TFU 28cm, DJJ 120x/ menit, His inadekuat. Pada pemeriksaan dalam vagina licin, porsio tebal lunak, pembukaan 2 jari, kepala janin masuk PAP. Setelah pemeriksan dinyatakan pasien dalam inpartu fase laten dan kemudian diobservasi.

Setelah dilakukan observasi selama 7 jam  keadaan pasien semakin memburuk, pasien tampak lemah, frekuensi nafas cepat dan dangkal 28x/menit, TD 80/60, nadi 110, anemis, nyeri tajam yang sangat pada abdomen bawah dengan skala 8, perdarahan pervagina sedikit, HIS menurun, DJJ tidak teratur perlahan-lahan turun, bagian janin lebih mudah dipalpasi, gerakan janin menjadi kuat dan kemudian menurun. Klien didiagnosa ruptur uteri pada segmen bawah rahim.

3.1. Pengkajian

1.      Identitas Pasien

Nama Ibu              : Ny. M

Usia                       : 35 thn

Suku/ Bangsa        : Jawa/ Indonesia

Agama                   : Islam

Pendidikan            : SMA

Pekerjaan               : Ibu rumah tangga

Alamat                  : Surabaya

MRS                      : 20 Mei 2013

2.      Keluhan utama      : kenceng-kenceng

3.      Riwayat penyakit sekarang: Ny. M usia 35 tahun multipara datang ke rumah sakit karena merasakan kenceng-kenceng. Setelah pemeriksan dinyatakan pasien dalam inpartu fase laten dan kemudian diobservasi, setelah dilakukan observasi selama 6 jam  keadaan pasien semakin memburuk. pasien tampak lemah, frekuensi nafas cepat dan dangkal 28x/menit, TD 80/60, nadi 110, anemis, nyeri tajam yang sangat pada abdomen bawah dengan skala 8, perdarahan pervagina sedikit, HIS (+), DJJ(+) tidak teratur perlahan-lahan turun, bagian janin lebih mudah dipalpasi, gerakan janin menjadi kuat dan kemudian menurun. Klien didiagnosa ruptur uteri pada segmen bawah rahim.

4.      Riwayat Kesehatan dahulu: Pasien tidak punya riwayat penyakit keturunan dan penyakit mengkhawatirkan sebelumnya.

5.      Riwayat Kesehatan Keluarga: Tidak ada yang anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

6.      Riwayat Menstruasi :

1.      Menarche: umur 14 tahun

2.      Siklus: teratur tiap bulan

3.      Lama: Rata-rata 6-7 hari.

4.      Dismenorhea: -

7.      Riwayat Obstetri:

a.       GIIP10001

b.      Riwayat kehamilan sebelumnya: Anak I : 2009 lahir secara SC pada usia kehamilan 37 minggu.

8.      Pemeriksaan fisik              :

a.       Observasi

1.      Keadaan umum     : lemah

2.      Kesadaran             : menurun

3.      BB                         : 62,3kg                        TB: 158cm

4.      TD                         : 80/60 mmHg

5.      Nadi                      : 110 x/menit

6.      RR                         : 28x/menit cepat dan dangkal

7.      CRT                      : >2 detik, anemis

b.      Kepala dan leher

1.      Rambut     : tidak rontok, kulit kepala bersih tidak ada ketombe.

2.      Mata          : konjungtiva anemis sklera putih; pupil midriasis; cowong

3.      Wajah        : adanya kloasma

c.       Dada               : pergerakan seimbang

d.      payudara         : konsistensi normal; hiperpigmentasi areola mamae terlihat;  puting menonjol; simetris

e.       Abdomen        :

1.      Inspeksi adanya linea nigra

2.      HIS menurun, DJJ tidak teratur perlahan-lahan turun, bagian janin lebih mudah dipalpasi, gerakan janin menjadi kuat dan kemudian menurun.

f.       Genitalia          : perdarahan sedikit

g.      Ekstremitas     : Edema (-), varises (-)

9.      Pemeriksaan diagnsotik

Gol darah O rhesus (+)

HB: 11,5 (12-14 )

Hematokrit: 30 % (Perempuan : 35-47 %)

3.2. Analisa Data

No	Data	Etiologi	Masalah
1.	DS : Keluhan : Pasien mengeluh nyeri Pengkajian nyeri: p.      Terdapat robekan uterus q.      Nyeri yang dirasakan tajam r.        Pasien melaporkan nyeri di seluruh lapang abdomen s.       Skala nyeri 8 (1-10) t.        Nyeri bertambah hebat seiring dengan kontraksi uterus DO :                 Nadi : 110 x/menit                 RR : 28 x/menit Temp : 37,50C	Ruptur uteri Robekan uterus merusak jaringan dan syaraf-syaraf dinding uterus Mempengaruhi nosiseptor Nyeri	Gangguan rasa nyaman Nyeri
2.	DS: Pasien  mengeluh sesak DO: Pernafasan pasien tampak dangkal dan cepat RR : 28×menit)	Ruptur uteri Robekan uterus merusak jaringan dan syaraf-syaraf dinding uterus Mempengaruhi nosiseptor Nyeri RR cepat dan dangkal	Ketidakefektifan pola nafas
3.	DS: Pasien mengeluh lemas, kelelahan Kulit dingin, pucat, lembab DO: 1.   Pasien tampak pucat, mata cowong 2.   Konjungtiva anemis 3.   TD 90/60 mmHg 4.   Nadi 110x/ menit 5.   HB: 11,5 6.   CRT>3detik	Robekan uterus mengenai pembuluh-pembuluh darah utama Perdarahan intra uteri   syok hipovolemik	syok hipovolemik
4.	DS: Pasien mengeluh janin nya bergerak lebih aktif DO: DJJ terdengar tidak teratur (100x/ menit)	Ruptur uteri   Plasenta terlepas Mempengaruhi kondisi janin Janin kekurangan nutrisi dan oksigen Prematuritas, kondisi gawat janin Resiko cidera janin	Resiko cidera  janin

3.3. Diagnosa keperawatan

1.      Syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan

2.      Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, terputusnya kontinuitas jaringan dan syaraf pada dinding uterus

3.      Resiko cidera janin berhubungan dengan kondisi gawat janin

3.4.    Intervensi Keperawatan

1.      Syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan

Tujuan: Dalam waktu 1×24 jam volume cairan seimbang

Kriteria hasil:

a.       CRT <2 detik

b.      Hb normal (12-14g/dl)

c.       TTV normal (T: 120/80 mmHg, RR: 20x/menit, S: 37,5 C, Nadi : 80-100 x/memit)

No	Intervensi	Rasional
1.	Kolaborasi pemberian transfusi darah.	Mengganti volume cairan tubuh yang hilang.
2.	Pantau intake dan output	Dengan mengetahui intake dan output cairan diketahui keseimbangan cairan dalam tubuh
3.	Setelah 24 jam anjurkan untuk minum tiap jam	Minum yang sering dapat menambah pemasukan cairan melalui oral.
3.	Kolaborasi pemberian cairan infuse	pemberian cairan infus dapat mengganti jumlah cairan elektrolit yang terbuang, sehingga dapat mencegah keadaan yang lebih buruk pada ibu.
4.	Pantau TTV serta tanda-tanda dehidrasi	tekanan darah turun, suhu meningkat, dan nadi meningkat merupakan tanda-tanda dehidrasi dan hipovolemia. Dan dengan mengobservasi tanda-tanda kekurangan cairan dapat diketahui sejauh mana kekurangan cairan pada ibu.

2.      Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, terputusnya kontinuitas jaringan dan syaraf pada dinding uterus

Tujuan: Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi/ nyeri berkurang setelah 1x24 jam

Kriteria hasil:

a.       Skala nyeri (0-3) dari (1-10)

b.      TTV normal (T: 120/80 mmHg,RR : 20x/menit, S : 37.5 C, Nadi  80-100 x/menit)

c.       Klien tampak rileks

d.      Kemajuan persalinan baik

No	Intervensi	Rasional
1.	Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri, kaji kontraksi uterus, hemoragic dan nyeri tekan abdomen	Membantu dalam mendiagnosa dan memilih tindakan
2.	Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktivitas (relaksasi) untuk mengalihkan nyeri	Teknik relaksasi dapat mengalihkan perhatian dan mengurangi rasa nyeri.
3.	Kuatkan dukungan sosial/ dukungan keluarga.	Dengan kehadiran keluarga akan membuat klien nyaman, dan dapat mengurangi tingkat kecemasan dalam melewati persalinan, klien merasa diperhatikan dan perhatian terhadap nyeri akan terhindari
4.	Kolaborasi pemberian  narkotik,  sedative, analgesik sesuai instruksi dokter	Pemberian narkotik, sedative, analgesik dapat mengurangi nyeri hebat.

3.      Resiko tinggi cidera  janin berhubungan dengan kondisi gawat janin

Tujuan: Dalam  waktu 1×24 jam  janin dalam kondisi selamat

Kriteria hasil:

a.       DJJ normal (120-160×/menit)

b.      Pergerakan bayi normal

c.       Bayi lahir selamat

d.      Kemajuan persalinan baik

No	Intervensi	Rasional
1.	Observasi tekanan darah dan nadi klien	Penurunan dan peningkatan denyut nadi menunjukan kondisi sirkulasi  klien yang mempengaruhi janin, sehingga harus dimonitor secara teliti
2.	Dapatkan data dasar DJJ secara manual dan atau elektronik, pantau dengan sering. perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodic pada respon terhadap kontraksi uterus.	DJJ harus dalam rentang 120-160 dengan variasi rata-rata percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan kontraksi uterus.
3.	Berikan O2 10-12 liter dengan masker jika terjadi tanda-tanda distress janin	Meningkatkan oksigen pada janin
4.	Kolaborasi untuk tindakan operasi	Untuk menyelamatkan janin segera dan menghilangkan distress janin